Трансплантація кісткового мозку є одним із найефективніших методів досягнення ремісії при лімфомі та лейкемії. Однак, незважаючи на лікування, у 10–50 % випадків хвороба рецидивує. У такій ситуації частині пацієнтів підійде повторна трансплантація кісткового мозку. У 40–50% випадків вона дозволяє утримати повторну ремісію та позбутися захворювання.
У цій статті ми розповімо докладніше про особливості лікування під час проведення повторної трансплантації кісткового мозку (ТКМ), показаннях до цієї процедури, прогнозі та клініках, до яких ми рекомендуємо звернутися.
У яких випадках проводиться повторна трансплантація кісткового мозку?
Повторна трансплантація кісткового мозку — це один із методів лікування рецидивів лімфом, лейкозів та інших гематологічних захворювань. Крім неї, лікарі застосовують хіміотерапію, переливання донорських лімфоцитів, цитокінову терапію, адаптивну імунотерапію та відміну імуносупресивних препаратів. Складність лікування таких пацієнтів полягає в тому, що у багатьох встигла виробитися стійкість до хіміотерапії, а організм ослаб від попередніх курсів лікування.
Імовірність розвитку рецидиву залежить від типу та стадії захворювання, а також від цитогенетичних факторів ризику. При гострому лімфобластному лейкозі цей ризик у середньому становить 10–15 %, при гострому мієлоїдному лейкозі — 50 %, при неходжкінській лімфомі — 20–40 %, і 15 % — при лімфомі Ходжкіна.
Повторна трансплантація кісткового мозку показана не всім пацієнтам. Онкологи призначають її, якщо користь від лікування перевищує можливі ризики.
Крім того, повторна ТКМ застосовується у разі неприйняття донорських стовбурових клітин або відторгнення трансплантата, однак такі ситуації трапляються рідко. У цих випадках лікування також доповнюється переливанням стовбурових клітин для покращення приживлення.
Ризик розвитку рецидиву онкогематологічних захворювань є найвищим у перші 2 роки після досягнення ремісії. У зв’язку з цим пацієнтів завжди записують на онкологічний чек-ап, щоб у разі погіршення стану вчасно на це зреагувати. Діагностика зазвичай включає біопсію кісткового мозку та сканування тіла за допомогою КТ або ПЕТ.
При вторинній ТКМ процедура завжди проводиться алогенним методом — від іншої людини. Якщо під час першої трансплантації вже використовувалися тканини неспорідненого донора, немає необхідності шукати нового. Центр міжнародних досліджень у галузі трансплантації крові та кісткового мозку (CIBMTR), а також Європейська група з трансплантації крові та кісткового мозку (EBMT) підтверджують, що пошук нового донора не покращує прогноз пацієнта при повторній пересадці.
ЗАПИС НА ТРАНСПЛАНТАЦІЮ КІСТКОВОГО МОЗКУ
Лікарі-координатори MediGlobus можуть допомогти вам за лічені дні підібрати клініку для пересадки кісткового мозку за кордоном та організувати поїздку. Щоб отримати безкоштовну консультацію наших фахівців, залиште заявку на сайті, натиснувши кнопку нижче.
Показання та протипоказання до повторної трансплантації кісткового мозку
Повторна трансплантація кісткового мозку може застосовуватися при рецидивах багатьох гематологічних захворювань. Однак більшість пацієнтів, які потребують цієї процедури, надходять із діагнозом «гострий мієлоїдний лейкоз».
Важливим критерієм відбору пацієнтів є досягнення ремісії після рецидиву. Для цього зазвичай застосовують хіміотерапію та інші стандартні методи лікування. Наявність ремісії значно підвищує шанси пацієнта на одужання. На загальний результат також впливають такі фактори, як тривалість відповіді на перше лікування, характер цього лікування та загальний стан пацієнта на момент рецидиву.
Фактором, який також враховується при призначенні повторної ТКМ, є час виникнення рецидиву. Хворим, у яких ремісія тривала понад рік, частіше призначають цю процедуру, оскільки їхній прогноз буде більш сприятливим.
Важливу роль у лікуванні пацієнтів із лейкозом відіграє клітинна, вакцинна або медикаментозна терапія для запобігання первинному рецидиву після трансплантації. Проте в окремих випадках повторна трансплантація може виявитися корисною і навіть призвести до тривалого виживання без лейкемії.
Читати: Як проводиться повторна трансплантація кісткового мозку?
Для лікування рецидиву лейкозу можна використовувати кістковий мозок від родича або неродича, а також гаплоідентичний — від не повністю сумісного родича-донора. Як і при звичайній трансплантації кісткового мозку, під час повторної ТКМ лікар-онколог дотримується стандартної схеми:
- Забір та підготовка стовбурових клітин у донора;
- Підготовка пацієнта до ТКМ — знищення ракових клітин за допомогою хіміотерапії та/або променевої терапії;
- Введення здорових стовбурових клітин у кровотік хворого, початок відновлення кісткового мозку;
- Реабілітація в стаціонарі на період ослаблення імунітету.
У зв’язку з тим, що під час повторної трансплантації кісткового мозку пацієнти надходять на лікування в ослабленому стані після попередніх курсів онкотерапії, лікарі застосовують пом’якшений підхід. Це називається кондиціонуванням зниженої інтенсивності — використання більш низьких доз хіміотерапії та променевої терапії при підготовці хворого до ТКМ. Такий підхід є менш токсичним для організму. Залежно від діагнозу, стану хворого та наявності хіміорезистентності, лікар може застосовувати ті самі препарати, що й під час першого курсу лікування, або призначити нові.
Багато онкологічних центрів під час проведення повторної трансплантації кісткового мозку на етапі підготовки донорського матеріалу видаляють Т-лімфоцити. Це знижує ризик розвитку синдрому відторгнення трансплантата.
Як запобіжний захід від розвитку чергового рецидиву, лікарі також можуть призначати мієлоаблативне кондиціонування — проведення загального опромінення організму та/або застосування алкілуючих агентів у дозах, які перешкоджають аутологічному гематологічному відновленню.
Відновлення після трансплантації кісткового мозку
Процес відновлення після повторної трансплантації кісткового мозку — такий самий, як і після першої процедури. Лікування залишає пацієнта з ослабленим організмом, і на початковому етапі він перебуватиме у групі підвищеного ризику розвитку інфекцій та кровотеч. Медична команда призначить профілактичне лікування, щоб уникнути цих ускладнень, а також респіраторних і ниркових захворювань, реакції відторгнення трансплантата, та для контролю больового синдрому. У більшості випадків пацієнтам проводять переливання донорських нейтрофілів і тромбоцитів для кращого функціонування організму. У закордонних клініках, які спеціалізуються на пересадці кісткового мозку, працюють власні банки крові, тому родичам немає потреби перейматися пошуком донора для цієї процедури.
Період перебування пацієнта в клініці зазвичай триває від 30 до 60 днів. Після цього пацієнту протягом 1–3 місяців доведеться проживати неподалік від лікарні, в якій проходило лікування, щоб регулярно проходити огляди та обстеження. На повне відновлення після ТКМ може знадобитися до року.
Прогноз при повторній трансплантації кісткового мозку
| Прогноз для пацієнтів після повторної трансплантації кісткового мозку насамперед залежить від тривалості періоду між першою ремісією та рецидивом. У середньому виживаність серед хворих, у яких цей проміжок часу становив менше року, удвічі нижча, ніж у тих, чия ремісія тривала довше. Найбільший на сьогоднішній день аналіз даних, проведений Центром міжнародних досліджень у галузі трансплантації крові та кісткового мозку, показав, що лише 23% хворих з короткою ремісією проживають більше року після другого рецидиву. П’ятирічна виживаність хворих, чия ремісія тривала 2-3 роки, становить 30%, а у тих, чия ремісія тривала понад 3 роки — 40%. |
До факторів, що позитивно впливають на прогноз при повторній трансплантації кісткового мозку, належать:
- розвиток рецидиву через +18 місяців після первинної ТКМ;
- досягнення повної ремісії після рецидиву;
- відсутність активних інфекцій на момент лікування;
- проведення повного опромінення тіла;
- показник вище 90% за шкалою Карновського;
- відсутність циркулюючих бластів (незрілих клітин крові) у крові на момент рецидиву;
- пацієнт, серонегативний до цитомегаловірусу.
За наявності цих позитивних факторів прогноз виживаності пацієнтів може зрости до 53%.
Для дітей із рецидивом лейкемії факторами, що позитивно впливають на прогноз при повторній трансплантації кісткового мозку, є:
- діагноз «хронічний мієлоїдний лейкоз»;
- молодший вік;
- більш тривалий період ремісії між першою та другою ТКМ;
- відсутність супутніх інфекцій, захворювань та інших ускладнень;
- якщо під час першої ТКМ не виникало реакції відторгнення трансплантата.
Так само, як і під час первинного лікування лейкозів, найкритичнішим періодом є перші два роки після досягнення ремісії. Якщо за цей час хвороба не повернулася, ризик розвитку ще одного рецидиву значно знижується.
Клініки для проведення ТКМ
Головна перевага пересадки кісткового мозку за кордоном — доступ до Міжнародного банку донорів. Другий вагомий плюс — суворі протоколи підготовки та лікування пацієнтів, що забезпечують вищу виживаність і менший відсоток ускладнень.
Уніклініка Наварри
Уніклініка Кірон Мадрид
Університетська лікарня Коч
Клініка Лів Анкара
Лікарня Рехтс дер Ізар
Медичний центр Хаїма Шиби
Підсумок
- Повторну трансплантацію кісткового мозку проводять у разі рецидиву лімфом та лейкозів, а також інших гематологічних захворювань, таких як апластична анемія або множинна мієлома. Повторна ТКМ можлива в рідкісних випадках, коли перша процедура не дала бажаного результату.
- Під час повторної трансплантації кісткового мозку можна використовувати тканини того самого донора, що й під час першої процедури. Тип ТКМ — від спорідненого чи неспорідненого донора — на прогноз пацієнта не впливає.
- Головними факторами, що впливають на прогноз при повторній трансплантації кісткового мозку, є тривалість ремісії між першою та другою ТКМ і можливість досягти ремісії до проведення другої ТКМ. Виживаність хворих, у яких ремісія тривала понад рік, є значно вищою.
- Процес лікування при повторній трансплантації кісткового мозку аналогічний до першого разу. Однак лікарі зазвичай застосовують більш м’які протоколи хіміотерапії та, за можливості, призначають повне опромінення тіла.
- Щодо пересадки кісткового мозку міжнародна платформа MediGlobus рекомендує звертатися до клінік Іспанії, Туреччини, Німеччини та Ізраїлю. Великий досвід у проведенні цієї процедури мають клініки Кірон Мадрид, університетський госпіталь Наварри, університетський госпіталь Коч, клініка Лів Анкара, клініка Рехтс дер Ізар, лікарня Хаїма Шиби.
ЗАПИС НА ТРАНСПЛАНТАЦІЮ КІСТКОВОГО МОЗКУ
Міжнародна платформа MediGlobus надає безкоштовну допомогу в пошуку клініки для пересадки кісткового мозку за кордоном та в організації лікування. Ми беремо на себе всі організаційні питання — пошук клініки, зв’язок із лікарем, трансфер, послуги перекладача тощо.
Джерела:
- Best practice & research. Clinical haematology: The role of second transplants for leukemia
- Experimental Hematology & Oncology: Outcomes following second allogeneic stem cell transplant for disease relapse after T cell depleted transplant correlate with remission status and remission duration after the first transplant
- Lymphoid Neoplasia: The myth of the second remission of acute leukemia in the adult
- American Society for Blood and Marrow Transplantation: Outcomes After Second Hematopoietic Cell Transplant for Children and Young Adults with Relapsed Acute Leukemia
