Трансплантация костного мозга является одним из наиболее эффективных методов достижения ремиссии при лимфоме и лейкемии. Однако, несмотря на лечение, в 10-50% случаев болезнь рецидивирует. В такой ситуации части пациентов подойдет повторная пересадка костного мозга. В 40-50% случаев она позволяет удержать повторную ремиссию и избавиться от заболевания.
В этой статье мы расскажем подробнее об особенностях лечения при проведении повторной трансплантации костного мозга (ТКМ), показаниях к этой процедуре, прогнозе и клиниках, в которые мы рекомендуем обратиться.
В каких случаях проводится повторная пересадка костного мозга?
Повторная трансплантация костного мозга — это один из методов лечения рецидива лимфом, лейкозов и прочих гематологических заболеваний. Кроме нее, врачи применяют химиотерапию, переливание донорских лимфоцитов, цитокининовую терапию, адаптивную иммунотерапию, и отмену иммуноподавляющих препаратов. Трудность лечения таких пациентов состоит в том, что у многих успела выработаться устойчивость к химиотерапии, а организм ослаб от предыдущих курсов лечения.
Вероятность развития рецидива колеблется в зависимости от типа и стадии заболевания, а также цитогенетических факторов риска. При остром лимфобластном лейкозе этот риск в среднем составляет 10-15%, при остром миелоидном лейкозе — 50%, при неходжкинской лимфоме — 20-40%, и 15% — при лимфоме Ходжкина.
Повторная пересадка костного мозга показана не всем пациентам. Онкологи назначают ее, если польза от лечения превышает возможные риски.
Кроме того, повторная ТКМ используется при непринятии донорских стволовых клеток или отторжении трансплантата, однако такие ситуации происходит редко. В этих случаях лечение также дополняется переливанием стволовых клеток для усиления приживления.
Риск развития рецидива онкогематологических заболеваний наиболее высокий в первые 2 года после достижения ремиссии. В связи с этим пациентов всегда записывают на онкологический чек-ап, чтобы в случае ухудшения состояния вовремя на него отреагировать. Диагностика обычно включает в себя биопсию костного мозга и сканирование тела с помощью КТ или ПЭТ.
При вторичном ТКМ процедура всегда проводится аллогенным методом — от другого человека. Если при первой пересадке уже использовались ткани неродственного донора, нет необходимости искать нового. Центр международных исследований в области трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR), а также Европейская группа по трансплантации крови и костного мозга (EBMT) подтверждают, что поиск нового донора не улучшает прогноз пациента при повторной пересадке.
ЗАПИСЬ НА ПЕРЕСАДКУ КОСТНОГО МОЗГА
Врачи-координаторы MediGlobus могут вам помочь за считанные дни подобрать клинику для пересадки костного мозга за рубежом и организовать поездку. Для бесплатной консультации с нашими специалистами оставьте заявку на сайте, нажав на кнопку ниже.
Показания и противопоказания к повторной трансплантации костного мозга
Повторная пересадка костного мозга может применяться при рецидивах многих гематологических заболеваний. Однако, большинство претендентов на эту процедуру поступает с диагнозом “острый миелоидный лейкоз”.
Важным фактором, по которому проходит отбор пациентов, является достижение ремиссии после рецидива. Для этого обычно проводится лечение с помощью химиотерапии и прочих стандартных методов лечения. Наявность ремиссии значительно улучшает шансы пациента на выздоровление. На общий исход также влияют такие факторы, как продолжительность ответа на первое лечение, характер этого лечения и общее состояние пациента на момент рецидива.
Фактором, который также учитывается при назначении повторной ТКМ, является время возникновения рецидива. Больным, у которых ремиссия продлилась больше года, чаще назначают эту процедуру, так как их прогноз будет более благополучным.
Большую роль в лечении пациентов с лейкозом играет клеточная, вакцинная или лекарственная терапия для предотвращения начального рецидива после трансплантации. Тем не менее, в отдельных случаях повторная трансплантация может оказаться полезной и даже привести к длительному выживанию без лейкемии.
Читать: Как проводится повторная пересадка костного мозга?
Для лечения рецидива лейкоза возможно использовать родственный и неродственный костный мозг, а также гаплоидентичный — от неполностью совместимного родственного донора. Как и при обычной пересадке костного мозга, при повторной ТКМ врач-онколог следует стандартной схеме:
- Сбор и подготовка стволовых клеток у донора;
- Подготовка пациента к ТКМ — уничтожение раковых клеток с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии;
- Введение здоровых стволовых клеток в кровоток больного, начало восстановления костного мозга;
- Реабилитация в стационаре на период ослабленности иммунитета.
В связи с тем, что при повторной трансплантации костного мозга пациенты поступают на лечение в ослабленном состоянии после предыдущих курсов онкотерапии, врачи применяют смягченный подход. Это называется кондиционированием сниженной интенсивности — использование более низких доз химиотерапии и лучевой терапии при подготовке больного к ТКМ. Такой подход менее токсичен для организма. В зависимости от диагноза, состояния больного и наличия химиорезистентности, доктор может применять все те же препараты, что и при первом курсе лечения, или назначить новые.
Многие онкоцентры при проведении повторной пересадки костного мозга на этапе подготовки донорского материала удаляют Т-лимфоциты. Это снижает риск развития синдрома отторжения трансплантата.
В качестве меры предохранения от развития очередного рецидива, врачи также могут назначать миелоаблативное кондиционирование — проведение общего облучения организма и/или алкилирующих агентов в дозах, которые препятствуют аутологичному гематологическому восстановлению.
Восстановление после трансплантации костного мозга
Процесс восстановления после повторной трансплантации костного мозга — такой же, как и при первой процедуре. Лечение оставляет больного с ослабленным организмом, и на начальный период он будет находиться под повышенным риском развития инфекций и кровотечений. Врачебная команда назначит превентивное лечение, чтобы избежать этих осложнений, а также респираторных и почечных заболеваний, реакции отторжения трансплантата, и для контроля болевого синдрома. В большинстве случаев пациентам проводят переливание донорских нейтрофилов и тромбоцитов для лучшего функционирования организма. В иностранных клиниках, которые специализируются на пересадке костного мозга, работают собственные банки крови, поэтому родственникам нет потребности переживать о поиске донора для этой процедуры.
Период пребывания пациента в клинике обычно длится от 30 до 60 дней. После этого больному в течении 1-3 месяцев нужно будет проживать недалеко от больницы, в которой проходило лечение, чтобы регулярно проходить чек-апы и обследования. На полное восстановление после ТКМ может уйти до года.
Прогноз при повторной пересадке костного мозга
| Прогноз пациентов после повторной трансплантации костного мозга в первую очередь зависит от длительности периода между первой ремиссией и рецидивом. В среднем выживаемость среди больных, у которых этот промежуток времени составил меньше года, в два раза ниже, чем у тех, чья ремиссия продлилась дольше. Самый крупный анализ данных на сегодняшний день, проведенный Центром международных исследований в области трансплантации крови и костного мозга, показал, что только 23% больных с короткой ремиссией проживает более года после второго рецидива. Пятилетняя выживаемость больных, чья ремиссия продлилась 2-3 года, составляет 30%, а у тех, чья ремиссия продлилась более 3-х лет — 40%. |
К факторам, положительно влияющим на прогноз при повторной пересадке костного мозга, относятся:
- развитие рецидива через +18 месяцев после первичной ТКМ;
- достижение полной ремиссии после рецидива;
- отсутствие активных инфекций на момент лечения;
- проведение полного облучения тела;
- показатель выше 90% по шкале Карновского;
- отсутствие циркулирующих бластов (незрелых кровяных клеток) в крови на момент рецидива;
- цитомегаловирус-серонегативный пациент.
При наличии этих положительных факторов прогноз выживаемости пациентов может подняться до 53%.
Для детей с рецидивом лейкемии факторами, положительно влияющими на прогноз при повторной пересадке мозга, являются:
- диагноз “хронический миелоидный лейкоз”;
- младший возраст;
- более длительный период ремиссии между первой и второй ТКМ;
- отсутствие сопутствующих инфекций, заболеваний и прочих осложнений;
- если во время первой ТКМ не возникало реакции отторжения трансплантата.
Так же, как и при первичном лечении лейкозов, наиболее острым периодом являются первые два года после достижения ремиссии. Если за этот период болезнь не вернулась, риск развития еще одного рецидива значительно спадает.
Клиники для проведения ТКМ
Главное преимущество пересадки костного мозга за рубежом — доступ к Международному Банку Доноров. Второй весомый плюс — строгие протоколы подготовки и лечения пациентов, приводящие к лучшей выживаемости и меньшему проценту осложнений.
Униклиника Наварры
Униклиника Кирон Мадрид
Университетский госпиталь Коч
Клиника Лив Анкара
Госпиталь Рехтс дер Изар
Медицинский центр Хаима Шибы
Резюме
- Повторную пересадку костного мозга проводят при рецидиве лимфом и лейкозов, а также других гематологических заболеваний, таких как апластическая анемия или множественная миелома. Повторная ТКМ возможна в редких случаях, когда первая процедура прошла неуспешно.
- При проведении повторной пересадки костного мозга можно использовать ткани того же донора, что и при первой процедуре. Тип ТКМ — от родственного или неродственного донора — на прогноз пациента не влияет.
- Главными факторами, влияющими на прогноз при повторной трансплантации костного мозга, являются длительность ремиссии между первой и второй ТКМ и возможность достичь ремиссии до проведения второй ТКМ. Выживаемость больных, чья ремиссия продлилась больше года, значительно выше.
- Процесс лечения при повторной пересадке костного мозга аналогичен первому разу. Однако, врачи обычно используют более мягкие протоколы химиотерапии и при возможности назначают полное облучение тела.
- За пересадкой костного мозга международная платформа MediGlobus рекомендует обращаться в клиники Испании, Турции, Германии и Израиля. Большой опыт в проведении этой процедуры имеют клиники Кирон Мадрид, университетский госпиталь Наварры, университетский госпиталь Коч, клиника Лив Анкара, клиника Рехтс дер Изар, больница Хаима Шибы.
ЗАПИСЬ НА ПЕРЕСАДКУ КОСТНОГО МОЗГА
Международная платформа MediGlobus предоставляет бесплатную помощь в поиске клиники для пересадки костного мозга за рубежом и организацией лечения. Мы берем на себя все организационные заботы — поиск клиники, связь с врачом, трансфер, переводчик и т.д.
Источники:
- Best practice & research. Clinical haematology: The role of second transplants for leukemia
- Experimental Hematology & Oncology: Outcomes following second allogeneic stem cell transplant for disease relapse after T cell depleted transplant correlate with remission status and remission duration after the first transplant
- Lymphoid Neoplasia: The myth of the second remission of acute leukemia in the adult
- American Society for Blood and Marrow Transplantation: Outcomes After Second Hematopoietic Cell Transplant for Children and Young Adults with Relapsed Acute Leukemia
